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17 de diciembre de 2011

La Mona Lisa: un compendio de Medicina Interna


Leonardo da Vinci (1452-1519). La Mona Lisa (1503-1506)
Óleo sobre tabla de álamo. 76,8 x 53 cm.
Museo del Louvre. París


La entrada anterior de este blog, donde los ojos de la Mona Lisa presentaban la interesante iniciativa "Mírame, diferénciate", me llevó a buscar información sobre la "patobiografía" -si se me permite decirlo así- de este personaje representado en la obra maestra del gran Leonardo. El resultado ha sido impresionante: más de doscientos treinta y siete mil resultados ofrece Google en 0,37 segundos... Pero, entre tanta información, me ha llamado especialmente la atención un artículo del Dr. Martínez García (de quien tomo, incluso, el título de esta entrada) publicado en los Anales de Medicina Interna, en el año 2006. Me ha parecido tan interesante el artículo que en esta ocasión, en vez de ser yo quien escriba, que siempre lo haré peor, transcribo a continuación algunos de sus párrafos:

"En su silencioso deambular de consulta en consulta, la historia clínica de la Gioconda ha ido acumulando diagnósticos de casi todas las especialidades médicas. En 1959 el Dr. Keele, experto en la obra científica de Leonardo, diagnosticó el embarazo de la modelo al identificar en cara, cuello y manos algunos de los cambios externos originados por las típicas alteraciones hormonales de la gestación, amén de la que el autor considera postura típica: los brazos cruzados sobre el regazo; opinión recientemente compartida por el Dr. Nulland. Entre ambos, el Dr. Marañón detectó una insuficiencia ovárica, hablando de mano hipogenital con aspecto de impregnación vasculolinfática, sensación de frialdad y que dejarían fóvea al apretarlas. En relación con el embarazo y el mayor riesgo en estos casos de parálisis facial, en 1989 el Dr. Adour identificó una parálisis de Bell parcialmente recuperada, aunque con las secuelas de una leve contractura muscular facial, evidente en la comisura bucal y ceja del lado izquierdo, y una desagradable sincinesia secundaria que provocaría continuos movimientos involuntarios faciales asociados a otros voluntarios o al simple parpadeo, lo que habría hecho imposible concluir la obra y obligado a Leonardo a una indefinición de rasgos. En este mismo sentido se ha manifestado Mantkelow, mientras que el prof. Schutzenberg se decanta por una contracción levemente tetanizada de los risorios de Santorini y el gran cigomático, bien de causa congénita o adquirida. Por su parte, el Dr. Borkowski descubre bajo el labio inferior de la joven una lesión cicatricial posiblemente secundaria a un traumatismo bucal con pérdida de piezas dentales, lo que ocasionaría la ausencia de sonrisa franca y la presencia de su característica boca. A este respecto, el Dr. Gargantilla diagnostica un bruxismo por estrés, lo que obligaba a la modelo a encajar bien ambos maxilares para evitarlo, aunque también apunta la posibilidad de que el gesto se deba a una falta de piezas dentales como consecuencia de las frecuentes piorreas de la época. Por otro lado, y en relación con ese peculiar esbozo de sonrisa, se ha lanzado la hipótesis de un ennegrecimiento de las piezas dentales por el tratamiento con mercuriales de la sífilis que padecería la modelo. También comparten el bruxismo por estrés, bien del continuo posar o por el reciente fallecimiento de un hijo, el prof. Miguel Lucas y el Dr. Filippo Surano. La esclerodermia, de mayor incidencia femenina, es otra patología identificada según el aspecto tenso y adherido a planos profundos de la piel de la cara, cuello, pecho y manos, junto con finos labios y un cierto fruncimiento de la boca. El Dr. Daudén Sala, dermatólogo, deteniéndose sobre todo en la ausencia de pelo en cejas y pestañas, habla de un defluvium capillorum, una alopecia universal debida a un estrés emocional mantenido, por lo que debemos suponer que la cabellera de la modelo sería una cuidada peluca. El Dr. Dequeker, en relación con un posible xantelasma situado en la proximidad del lagrimal izquierdo y un lipoma de unos tres centímetros de largo en el dorso de la mano derecha por debajo del dedo índice, diagnostica una hiperlipemia o hipercolesterolemia familiar tan severa como para haberle ocasionado la muerte con sólo treinta y siete años. Aunque este autor no detecta la presencia de arco corneal, el especialista japonés, Dr. Nakamuro, habla de coloración débilmente amarillenta de la conjuntiva del ojo izquierdo por consumo excesivo de grasas, pero esta heterocromía del iris es interpretada por el Dr. Rodríguez Cabezas como una iridociclitis heterocrómica de Fuchs, donde se asocian la citada heterocromía, uveítis y cataratas. En cuanto al lipoma antes citado, el Dr. Santiago Tamames amplía las posibilidades de dicha lesión nodular a un fibroma, un lipofibroma o simplemente a una elevación fisiológica de la eminencia tenar por la característica disposición de las manos. En relación con esta postura, donde la mano derecha aparece como sujetando a la izquierda, dando la impresión de aferrarse al brazo de la butaca, se ha interpretado como el intento por controlar un temblos de tipo parkinsoniano o también como una siringomielia con atrofia de Aran-Duchene unilateral de esta mano izquierda, de aspecto en garra y con marcada flexión de los dedos índice, medio y anular por retracción de la aponeurosis palmar. Tomando como punto de partida su expresión facial y lo que considera un desplazamiento asimétrico de la sonrisa al lado izquierdo, el Dr. Lay-Son habla de un tic distónico perioral, que sumado a la ausencia de cejas por una posible tricotilomanía, una dificultad de la modelo para mantener la atención y la concentración, o sea, una inquietud motriz, esto último apoyado en el manido relato vasariano de los músicos, cantantes y bufones contratados por Leonardo para entretener y hacer sonreír a la modelo, diagnostica un síndrome de Gilles de la Tourette. La pseudosonrisa, como la describe el Dr. Pastore, sería en su opinión el gesto forzado por la disnea de una mujer con un cuadro de dificultad respiratoria, un estado asmático que comparte el Dr. Schiarelli y al que se añade cierto estado depresivo. Esbozo de sonrisa que Freeman identifica como típica de la sordera, el prof. Royo-Villanova de ligeramente achispada o etílica, mientras otros ven la sonrisa vacía de la estúpida felicidad presente en la oligofrenia o la debilidad mental."


¡Impresionante!


Esto es lo que ocurre si tu retrato se convierte en una de las obras de arte más importantes de la historia y está expuesto públicamente a la opinión de los médicos. Pueden decir que estás embarazada o que sufres una insuficiencia ovárica; que te han quedado secuelas de una parálisis facial; que te faltan dientes o que se te han estropeado por culpa de los tratamientos antisifilíticos y por eso no te atreves a sonreír abiertamente; por eso, o porque te lo impide el bruxismo que padeces a causa del estrés; estrés que puede haberte hecho perder el pelo o que padeces tricotilomanía; que tienes el colesterol por las nubes; te diagnostican una atrofia muscular progresiva; que no puedes evitar los tics nerviosos o el síndrome de Gilles de la Tourette; que te aqueja una grave insuficiencia respiratoria; que estás deprimida; que estás sorda; que eres oligrofénica; o, incluso, que te has pasado con la bebida (lo cual, si tenemos en cuenta que Leonardo tardó casi tres años en pintar el cuadro, da bastante que pensar).


En fin... Como el mismo Martínez García apunta: "...el resultado se manifiesta como un auténtico compendio de medicina interna. Y aunque en nuestra profesión estamos acostumbrados a las inverosimilitudes, parece bastante improbable la ocurrencia simultánea de tal cúmulo de patologías en la aparentemente joven que posó para Leonardo."


El artículo completo se puede leer pulsando sobre el siguiente enlace:




Naturalmente, nuestro habitual final musical no podía ser otro que un fragmento de la célebre ópera de Amilcare Ponchielli y Arrigo Boito, La Gioconda. Y, concretamente, su melodía más conocida: "La Danza de las Horas" (en versión Disney).


BIBLIOGRAFÍA
MARTÍNEZ GARCÍA, A. (2006): "La Mona Lisa: un compendio de Medicina Interna". An. Med. Interna, 23, 3: 139-141. [Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/ami/v23n3/humanidades.pdf; consultado el 17 de diciembre de 2011].

16 de diciembre de 2011

La mirada de Mona Lisa y una nueva iniciativa con el objetivo de promover el humanismo en medicina: "Mírame, diferenciate"


Leonardo da Vinci (1452-1519). La Gioconda (1503-1506). Detalle
Óleo sobre tabla de álamo. 77 x 53 cm. (Obra completa)
Museo del Louvre. París

No creo que haya una mirada más famosa en la historia del arte que la de Mona Lisa. Más de cinco siglos han pasado desde que el genial Leonardo da Vinci la pintara y todavía hay quien quiere descubrir en ella códigos secretos. La Gioconda sigue siendo un misterio sin resolver. Pero no la traigo hoy aquí por eso. Ni siquiera, como sería más propio de este blog sobre Medicina y Arte, por esa hiperlipemia de la modelo que tantos autores han mencionado, y que se pondría de manifiesto, entre otras cosas, por un posible xantelasma en la proximidad del lagrimal izquierdo. Los ojos de Mona Lisa dan inicio a esta entrada por esa peculiaridad tan suya: la que hace que, la miremos desde donde la miremos, ella nos devuelva siempre su enigmática mirada.


Mirar a los ojos, ese sencillo gesto que por diversos motivos tantas veces falta, es lo que nos propone a los sanitarios una iniciativa promovida en Internet por un grupo de compañeros, con el fin de humanizar nuestra relación con el paciente en el ámbito de la medicina actual socializada y tecnificada. Humanizar... que no es poco. Una iniciativa a la que, desde ahora mismo, me uno.




Para saber más sobre esta iniciativa, véase: Mírame, diferénciate.

6 de diciembre de 2011

¿Aparecen un ángel y un pastor con síndrome de Down en una pintura flamenca del siglo XVI sobre "La Adoración del Niño Jesús"?


Discípulo de Jan Joest van Kalkar. "La Adoración del Niño Jesús" (c.1515)
Óleo sobre tabla. 104,1 x 71,8 cm.
The Metropolitan Museum of Art. Nueva York

Dicen que el médico británico John Langdon Haydon Down (1828-1896) se extrañaba de que nadie hubiera descrito antes de que lo hiciera él, en 1866, la anomalía que actualmente se conoce con su epónimo. ¡Claro! En su época no existía Internet, que hoy nos permite volar -más que navegar- por una inabarcable cantidad de información. Entonces, ni siquiera John Shaw Billings (1838-1913) había creado todavía, en la Library of the Surgeon General's Office, la que luego sería la Army Medical Library, que acabaría transformándose en la National Library of Medicine, la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos de América, el famoso Index Medicus, nacido en 1879, la primera gran base de datos de publicaciones científicas, el origen de MEDLINE y PubMed. Down no sabía que el francés Jean-Étienne Dominique Esquirol (1772-1840), uno de los fundadores de la psiquiatría, ya lo había hecho -aunque no con tanto detalle como él- en 1838. Ni que otro francés, Édouard Seguin (1812-1880), pionero también entre los médicos europeos que emigraron a los Estados Unidos de América para desarrollar allí su ejercicio profesional, ya había hablado de ello en diversos trabajos durante los años cuarenta del siglo XIX. Aunque no sería hasta una fecha mucho más reciente, en el año 1958, cuando otro francés más, el médico genetista Jérôme Lejeunne (1926-1994) y su equipo descubrieran la alteración cromosómica que produce la Trisomía 21.


En su "Observations on an Ethnic Classification of Idiots", un artículo publicado en 1866 -como ya se ha dicho- en la revista London Hospital Reports, Down, reconocido seguidor de las teorías darwinianas, establece una clasificación de las personas con retraso mental en función de sus características étnicas. Entre las categorías propuestas, la que se hizo más popular fue la que él denominó "idiocia mongoloide", por las similitudes faciales con las razas nómadas del interior de Mongolia. Al describir a los niños incluidos dentro de dicha categoría, entre otras cosas, escribía: "El pelo no es negro, como el de los verdaderos mongoles, sino de un color oscuro, lacio y escaso. El rostro es aplastado y ancho y carente de prominencias. [...] Los ojos están colocados de forma oblicua [...]. La hendidura palpebral es muy estrecha. [...] La nariz pequeña..."(1)


Pero, si Down no conocía los trabajos de Esquirol o Seguin, menos aún podía suponer que, a lo largo de la historia, los artistas hubieran representado en diversas ocasiones a niños que, posiblemente, estaban afectados por el síndrome que lleva su nombre. Entre esas representaciones destaca la que da inicio a esta entrada, un cuadro de principios del siglo XVI, obra de un desconocido discípulo del pintor flamenco Jan Joest (c.1455-1519), conocido como "La Adoración del Niño Jesús" (c.1515), que se encuentra en el Metropolitan Museum of Art, de Nueva York.


Este cuadro se menciona por primera vez en las revistas médicas -que sepamos- en el año 2003, en un artículo publicado por Levitas y Reid en el American Journal of Medical Genetics(2), y en otro de Dobson en el British Medical Journal(3).

En ambos artículos se señala como, al lado de la Virgen María, hay un ángel que muestra algunos de los rasgos físicos característicos de los niños con síndrome de Down: perfil facial plano, braquiocefalia (predominio del diámetro transversal de la cabeza), hendiduras palpebrales oblicuas y epicanto (repliegue cutáneo que cubre el ángulo interno de los ojos), raíz nasal deprimida, cuello corto y ancho, y manos más pequeñas de lo esperado. Características similares se pueden ver en el pastorcillo situado al fondo, arriba, en la parte central. Realmente, es imposible asegurar que el ángel y el pastor tuvieran el síndrome de Down; pero, suponiendo que así fuera, se piensa que los niños que sirvieron como modelo al desconocido pintor habrían podido formar parte de su entorno más cercano, incluso de su propia familia; donde, si no sufrían un retraso mental muy marcado, podrían haber desarrollado su vida con normalidad.


Según la prensa, en España, durante las últimas décadas, el número de nacidos con síndrome de Down ha disminuido en un 30%.(4) Sería una buena noticia si estuviésemos hablando de una enfermedad stricto sensu. Pero, somos de los que pensamos que, a pesar de la discapacidad cognitiva y las patologías asociadas que con frecuencia padecen las personas con Trisomía 21, el síndrome de Down es una anomalía genética no una enfermedad.


Cualquier momento es bueno, pero la Navidad nos parece una ocasión ideal para seguir proclamado el derecho a la vida de los no nacidos, y dedicar un recuerdo especial a esas estupendas personas que conozco con síndrome de Down. Para ellos, y para todos los que me hacen el honor de visitar este blog, sea este precioso cuadro la imagen de mi felicitación navideña. La música la pone Arcangelo Corelli, con su Concerto Grosso Op. 6 núm. 8 "Fatto per la notte di Natale", en una magnífica interpretación de la Freiburger Barockorchester.


¡FELIZ NAVIDAD y todo lo mejor para el nuevo año 2012 (que falta nos hace)!


BIBLIOGRAFÍA
(1) DOWN, J. L. H. (1866): "Observations on an Ethnic Classification of Idiots". London Hospital Reports, 3: 259-262. [Disponible en: http://th-hoffmann.eu/archiv/down/down.1866b.pdf; consultado el 6 de diciembre de 2011].
(2) LEVITAS, A. S. y REID, C. S. (2003): "An Angel with Down Syndrome in a sixteenth century Flemish Nativity painting". Am. J. Med. Gen. Part A, 116A, 4: 399-405. [Abstract disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12522800; consultado el 6 de diciembre de 2011].
(3) DOBSON, R. (2003): "Painting is earliest example of portrayal of Down's syndrome". BMJ, 326, 3: 126. [Disponible en: http://www.bmj.com/content/326/7381/126.3.full; consultado el 6 de diciembre de 2011].
(4) RUIZ DEL ÁRBOL, M. (2008): "El aborto hace caer el síndrome de Down. El número de nacidos con la anomalía se reduce un 30%". El País.com. [Disponible en: http://www.elpais.com/articulo/sociedad/aborto/hace/caer/sindrome/Down/elpepisoc/20080519elpepisoc_5/Tes; consultado el 6 de diciembre de 2011].


ENLACES DE INTERÉS
CALHEIROS VIANA, R. (2011): "Síndrome de Down numa Pintura do Séc. XVI". Arte Médica. [Disponible en: http://medicineisart.blogspot.com/2011/03/sindrome-de-down-numa-pintura-do-sec.html; consultado el 6 de diciembre de 2011].

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